Trong phạm vi bài viết này, chúng tôi xin đơn cử một trường hợp “lệch pha”, độ “vênh” của hai văn bản quy phạm pháp luật về công tác khám chữa bệnh mà đối tượng chịu tác động trực tiếp là người lao động, người hưởng bảo hiểm y tế, bảo hiểm xã hội mà phạm vi các văn bản nói trên điều chỉnh.
Bệnh nhân ung thư tuyến giáp nằm giữa hai “hệ quy chiếu”
Đó là trường hợp của Quyết định 1514/QĐ-BYT ngày 01/4/2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu”, và Thông tư Liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLDTBXH ngày 27/9/2013 của liên Bộ Y tế và Bộ Lao động, Thương binh và Xã hội quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp.
Tài liệu Hướng dẫn nói trên ban hành kèm Quyết định 1514/QĐ-BYT có 737 trang, liệt kê hầu hết các bệnh về ung thư, phương pháp chẩn đoán và phác đồ điều trị dành cho các bệnh viện, đội ngũ y bác sĩ, cán bộ y tế. Đây là tài liệu giáo khoa, mang tính quy định thực hiện của ngành y tế cả nước.
Trong bài 29 “Ung thư tuyến giáp” (trang 217), tài liệu xác định: Ung thư tuyến giáp là loại ung thư phổ biến, đứng thứ 11 trong tổng số các ca bệnh ung thư ở cả hai giới với hơn nửa triệu ca mắc mới mỗi năm. Về chẩn đoán giải phẫu bệnh, tài liệu nêu rõ: Trong thực hành lâm sàng chia thành 4 loại sau: Ung thư biểu mô tuyến giáp (K-TG) thể nhú, K-TG thể nang, K-TG thể tủy và K-TG thể không (chưa) biệt hóa; trong đó K-TG thể nhú và thể nang là “thể biệt hóa”.
Bộ Y tế xác định: Ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa là dạng nguy hiểm do bệnh tiến triển nhanh, thường được phát hiện khi khối u, hạch đã xấm lấn rộng hay di căn xa, gây khó khăn cho việc điều trị; tiên lượng xấu, có thể đe dọa tính mạng trong thời gian ngắn. Tất cả ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa đều phân loại ở giai đoạn IV. Ngược lại, thể biệt hóa là dạng bệnh nhẹ hơn, tiến triển chậm, kiểm soát được, tiên lượng tốt nếu được điều trị đúng cách (theo hướng dẫn).
Tuy nhiên, vấn đề nằm ở chỗ người bệnh nằm giữa hai “hệ quy chiếu”, một bên là Quyết định 1514/QĐ-BYT và một bên là Thông tư Liên tịch 28. Sự “trớ trêu của số phận bệnh nhân” bắt đầu từ đây…
Tỷ lệ thương tật đi ngược với thực tế y khoa
Theo Thông tư Liên tịch 28 đang dùng làm cơ sở để giám định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp, ở Bảng 2 “Tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh, tật”, Mục 2.4.2.1 quy định rằng tỷ lệ thương tật của bệnh nhân mắc ung thư tuyến giáp trạng “thể không biệt hóa” ở mức 71%. Trong khi đó, bệnh nhân ung thư tuyến giáp “thể biệt hóa” (Mục 2.4.2.2) lại được xác định tỷ lệ thương tật là 81%.
Nếu chỉ nhìn vào hai con số 71% và 81% này, dễ dàng hiểu rằng “thể biệt hóa” là thể nặng hơn, gây tổn thương nhiều hơn do có tỷ lệ thương tật được xác định cao hơn; và “Thể không biệt hóa” là thể nhẹ hơn. Vậy nhưng, thực tế y khoa thi hoàn toàn ngược lại, như đã phân tích theo tài liệu “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung thư” ở Quyết định 1514 nói trên.
Nhìn ở góc độ pháp lý, thì quy định này là người bệnh nặng, nhưng theo y khoa lại xác định tỷ lệ thương tật thấp theo pháp luật. Đây là điều nghịch lý. Ngược lại, người mắc bệnh nhẹ hơn lại được xếp vào mức thương tật cao, đủ tiêu chuẩn bồi thường và hưởng các trợ cấp, phúc lợi xã hội.
Thực tế, không ít trường hợp người bệnh có tình trạng ổn định vẫn đủ điều kiện được chi trả bảo hiểm thương tật toàn bộ vĩnh viễn, vì tỷ lệ thương tật khớp với con số trong quy định; trong khi những bệnh nhân bệnh nặng hơn, có nguy cơ tử vong cao hơn lại không đạt ngưỡng này, và vì vậy không được chi trả bảo hiểm.
Khi đứng trước tình cảnh này - một bên là quy định pháp lý, một bên là thực tế y học - người bệnh không tự chọn cho mình đứng về hay đứng hẳn về bên nào. Bởi vì, y học nhìn thấy và xác định lâm sàng mức độ nghiêm trọng của bệnh; trong khi pháp luật lại căn cứ vào bảng tỷ lệ có sẵn để xác định quyền lợi cho bệnh nhân, người lao động.
Công ty bảo hiểm: Ranh giới mong manh giữa khoa học, đạo đức và kinh doanh
Đối với các công ty bảo hiểm đang cung cấp sản phẩm bổ trợ chi trả cho thương tật toàn bộ và vĩnh viễn, thì một bài toán khó đang đặt ra không chỉ về nghiệp vụ, mà còn về giới hạn giữa việc tuân thủ pháp luật, đạo đức kinh doanh và thực tiễn y khoa.
Theo quy định tại Thông tư 67/2023/TT-BTC hướng dẫn một số điều của Luật Kinh doanh bảo hiểm, Nghị định số 46/2023/NĐ-CP ngày 01/7/2023 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Kinh doanh bảo hiểm, thì tỷ lệ thương tật là căn cứ pháp lý buộc phải áp dụng khi chi trả quyền lợi bảo hiểm cho thương tật toàn bộ vĩnh viễn với mức thương tật được xác định là từ 81% trở lên. Điều này có nghĩa rằng nếu một khách hàng mắc bệnh nhẹ hơn được giám định thương tật 81%, sẽ đủ điều kiện nhận bồi thường. Ngược lại, một khách hàng mắc bệnh nặng hơn - dù tình trạng nguy kịch hơn - chỉ được xác định thương tật 71% thì sẽ bị từ chối quyền lợi bảo hiểm.
Theo Luật sư Phan Hoàng Lâm, Công ty Luật DTLaw, nếu công ty bảo hiểm tuân thủ đúng quy định, họ có thể từ chối chi trả cho trường hợp bệnh nặng này, và về mặt pháp lý, hành động đó là chính đáng. Nhưng về mặt đạo đức và chuẩn mực y khoa, quyết định ấy lại có thể bị xem là thiếu công bằng và thiếu nhân văn.
Trong khi đó, nếu công ty bảo hiểm chi trả dựa trên kết quả giám định thương tật theo quy định hiện hành, thì những bệnh nhân mắc thể bệnh nhẹ lại có thể được nhận bảo hiểm ở mức cao nhất - “thương tật toàn bộ vĩnh viễn”. Những khoản chi trả này, dù đúng quy trình, lại hoàn toàn không phản ánh đúng rủi ro y khoa thực tế. Hệ quả là ý nghĩa bảo vệ “đúng - đủ” của sản phẩm bảo hiểm bị bóp méo.
“Doanh nghiệp không chỉ đối mặt với nguy cơ thiệt hại tài chính vượt ngoài mọi dự liệu ban đầu, mà còn đối mặt với rủi ro xói mòn quỹ dự phòng bồi thường - thành trì sống còn bảo vệ quyền lợi của toàn bộ khách hàng trong tương lai”, Luật sư Phan Hoàng Lâm nhận định.
Và chính tại điểm giao nhau giữa cái đúng của pháp luật, cái đúng của đạo đức và cái đúng của hệ thống tài chính, các doanh nghiệp ngành bảo hiểm buộc phải đưa ra những lựa chọn không dễ dàng.
Tại buổi làm việc với Bộ Tư pháp ngày 07/11/2024, Tổng Bí thư Tô Lâm đã nhấn mạnh: “Xây dựng luật, pháp lệnh phải thực sự sống động, thể chế hóa đầy đủ, đúng đắn, kịp thời chủ trương của Đảng, phản ánh hơi thở thực tiễn, bám sát thực tiễn, giải quyết vấn đề thực tiễn; phải tháo gỡ các ‘điểm nghẽn’ pháp lý…”.
Để làm được điều này, theo Tổng Bí thư, hệ thống pháp luật cần được xây dựng một cách dân chủ, minh bạc, kịp thời; đồng thời cần lắng nghe ý kiến từ chính người chịu tác động gồm người dân, doanh nghiệp và các cá nhân, tổ chức liên quan.
Trong khoảng trống giữa hai hệ quy chiếu ấy, - Quyết định 1514 và Thông tư Liên tịch 28 - nếu muốn mang lại một sự nhất quán, tháo gỡ các “điểm nghẽn” pháp lý, giải quyết các vấn đề thực tiễn để phản ánh hơi thở thực tiễn, bám sát thực tiễn, thì Thông tư Liên tịch 28 chính là văn bản cần được xem xét sửa đổi.
Xác định tỷ lệ thương tật: Y học và pháp luật chưa cùng tiếng nói
Như chúng tôi đã đề cập ở phần trên, một nghịch lý đang tồn tại giữa hai văn bản quy phạm pháp luật: Thông tư Liên tịch 28 về quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp và Quyết định số 1514/QĐ-BYT về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu”. Trong đó đề cập đến sự “trớ trêu” của bệnh nhân mắc bệnh ung thư tuyến giáp trạng khi rơi vào giữa hai hệ quy chiếu này.
Điều này dẫn đến một thực tế là những bệnh nhân bị đánh giá nặng về mặt y khoa lại bị xem nhẹ về mặt thương tật pháp lý, và ngược lại. Sự “lệch pha” này không chỉ làm ảnh hưởng đến quyền lợi bảo hiểm thương tật vĩnh viễn, mà còn là mắt xích đầu tiên trong chuỗi chính sách an sinh xã hội: Từ trợ cấp mất sức lao động, nghỉ hưu sớm, hỗ trợ phục hồi chức năng, đến tái hòa nhập lao động,… Tất cả đều dựa trên những con số giám định ban đầu do cơ quan y tế xác định.
Bác sĩ CKII Trần Văn Sóng, Giám đốc Bệnh viện Nhân dân 115 (TP.HCM) cho biết: Ở góc độ chuyên môn y khoa, một bệnh ung thư được xác định ở thể biệt hóa tức là bệnh trạng nhẹ hơn khả năng chữa trị tốt hơn so với thể không biệt hóa hay “biệt hóa kém” là bệnh ở thể nặng, giai đoạn nặng, khả năng chữa trị thấp hơn. Và vì vậy, theo ông, việc xác định tỷ lệ thương tật 71% đối với bệnh nhân ung thư tuyến giáp trạng thể không biệt hóa (hay biệt hóa kém), trong khi đối với thể biệt hóa (nhẹ hơn) là 81% trong Thông tư Liên tịch 28 là “vênh” so với thục tiễn và chuyên môn y khoa.
Theo phân tích của một số chuyên gia về luật, một trong những nguyên lý cốt lõi của xây dựng pháp luật là bảo đảm tính hợp lý và khả thi của chính sách. Để đạt được điều đó, chính sách không chỉ phản ánh ý chí của nhà lập pháp mà còn phải hội tụ ba yếu tố: 1/ Phù hợp với thực tiễn xã hội đang diễn ra; 2/ Hài hòa với tư duy logic và cảm nhận thường thức (common sense) của người dân; và 3/ Đồng bộ với những tiến bộ không ngừng của khoa học. Nếu thiếu một trong ba yếu tố này, chính sách pháp luật có thể đúng về mặt hình thức, nhưng sẽ “lỗi nhịp” trong nhận thức và hành xử thực tế của xã hội.
Pháp luật không thể đứng ngoài thực tiễn
Như trên đã nói, để bảo đảm tính hợp lý và khả thi của chính sách, cần phải hội đủ ba yếu tố và không thể thiếu một trong ba. Trong trường hợp “lệch pha” giữa hai văn bản này, khi con số chưa phản ánh đúng thực tế chuyên môn, thực tiễn y khoa thì toàn bộ hỗ trợ phía sau cũng có thể sẽ bị lệch theo.
Luật sư Phan Hoàng Lâm nêu nhận định: Đối chiếu hai văn bản là Quyết định 1514/QĐ-BYT và Thông tư Liên tịch 28, có thể nhìn nhận rõ sự chênh lệch trong đánh giá thương tật giữa hai thể bệnh biệt hóa và chưa biệt hóa trong ung thư tuyến giáp là một sự “trật nhịp” giữa thực tiễn và pháp lý. Ông nhấn mạnh rằng thực tiễn này nên được bắt kịp trong thời gian sớm nhất nhằm mang lại chính sách hợp lý và phù hợp nhất cho những đối tượng chịu ảnh hưởng bởi chính chính sách đó.
Cụ thể trong trường hợp này là người bệnh ung thư tuyến giáp - một căn bệnh ung thư khá phổ biến và đa phần nằm trong độ tuổi lao động. “Họ là những người đang phải đối mặt không chỉ với thách thức y học, mà còn với sự bất cập trong hệ thống pháp lý hiện hành”, Luật sư Phan Hoàng Lâm chia sẻ.
Vậy, Thông tư Liên tịch 28 có sửa đổi được không? Các chuyên gia cho rằng hoàn toàn có thể sửa đổi thay thế nếu có sự cân nhắc và quyết định từ cơ quan có thẩm quyền. Thông tư Liên tịch 28 là văn bản quy phạm pháp luật thuộc thẩm quyền liên tịch giữa hai cơ quan là Bộ Y tế và Bộ Lao động, Thương binh và Xã hội (nay là Bộ Nội vụ). Theo quy định hiện hành, một thông tư liên tịch có thể được sửa đổi, bổ sung hoặc thay thế bằng: Một là, một thông tư liên tịch mới, nếu tiếp tục duy trì cơ chế phối hợp giữa hai bộ; hai là, hai thông tư riêng biệt, mỗi bộ ban hành trong phạm vi chức năng được phân công.
Vì là thông tư nên việc sửa đổi không đòi hỏi trình Quốc hội hay Chính phủ mà thuộc quy trình hành chính nội bộ. Điều kiện là phải có đủ căn cứ khoa học, thực tiễn và pháp lý, bảo đảm phù hợp với Luật Ban hành văn bản quy phạm pháp luật. Và để có thể thực hiện, cần có sự đồng thuận về chuyên môn giữa hai ngành y tế và lao động xã hội. Vì vậy, việc sửa đổi cần đi kèm với quy trình trao đổi, đánh giá lại toàn bộ bảng tỷ lệ thương tật hiện hành.
Hệ thống pháp luật Việt Nam trong nhiều năm qua đã và đang có những bước tiến đáng ghi nhận với tinh thần cải cách mạnh mẽ và sự chú trọng đến việc phản ánh thực tiễn. Trong lĩnh vực y tế, nhiều hướng dẫn điều trị cũng được cập nhật đều đặn, tiệm cận các tiêu chuẩn quốc tế. Việc nhận diện một “lỗ hổng” cần được “vá lại” giữa quy định pháp luật và thực tiễn y khoa, khi mà tốc độ cập nhật của y học hiện đại chưa được phản ánh kịp thời trong hệ thống quy phạm pháp luật hiện hành.
Và, một sự cập nhật hợp lý giúp đồng bộ hóa giữa chính sách và thực tiễn, cũng được xem là “món quà” trong chính sách về an sinh xã hội đối với người lao động nói chung, những bệnh nhân ung thư nói riêng, trong đó có bệnh nhân ung thư tuyến giáp trạng.
